Iscrizione Congresso EndoGINE – Ferrara 2016

Scheda di Iscrizione

Professione*

Disciplina*

Struttura Operativa*

N° Iscr. Albo Categoria*

Qualifica*

Prof.
Dr.

Nome*

Cognome*

Indirizzo*

Città*

Provincia*

Cap*

Telefono*

Cellulare

Fax

Email*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Codice Fiscale*

Policy*

Accetto

Ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche, i dati forniti dall’interessato tramite la compilazione della scheda di partecipazione verranno trattati con modalità manuali e/o informatiche, per le finalitá inerenti la partecipazione a questo evento e altre attivitá e/o eventi in ambito medico-scientifico. Per qualsiasi informazione relativa al trattamento dei dati, per chiederne la modifica, la cancellazione o per opporsi, in tutto o in parte, al loro trattamento, i partecipanti potranno scrivere al titolare dei dati: Delphi International S.r.l. - Via A. Zucchini n.79 44122 Ferrara.

Policy 2

Accetto

Poiché in occasione dell’evento potrebbero venire effettuate per fini didattici/formativi/informativi - anche a mezzo web - riprese fotografiche/video nelle quali il/la sottoscritto/a potrebbe comparire, AUTORIZZO sin da ora DELPHI INTERNATIONAL SRL, in qualitá di proprietario delle riprese, ad utilizzare la mia immagine per i fini sopra indicati. Nel caso in cui tale materiale venga utilizzato con finalitá diverse, il proprietario delle riprese dovrà formulare, al sottoscritto/a, preventiva richiesta scritta.

Dati intestazione fattura obbligatori

diversi da quelli giá indicati

Dati intestazione fattura obbligatori

(se diversi da quelli giá indicati)

Nome e Cognome / Ragione Sociale*

Tipologia*

Privato
Istituzione / Ente Pubblico

Documentazione obbligatoria da allegare*

Dimensione max del file: 128 MB.

Si prega di allegare dichiarazione dell'ente con tutti i dati fiscali dell'Ente, codice univoco ufficio, nome del dipendente e titolo del congresso

Seleziona PIVA o CF*

Partita Iva
Codice Fiscale

se in possesso indicare entrambi

Codice Fiscale*

P.IVA*

Indirizzo*

Telefono*

Email*

Città*

Provincia*

Cap*

Iscrizione congresso

(fattura intestata a istituzione/ente pubblico)

Indicare la propria appartenenza*

Medici soci AIUG-AOGOI-AGUI-SIGO-SEGI*
Medici non soci
Medici in formazione specialistica*
Ostetriche/Infermieri

Documentazione obbligatoria*

Dimensione max del file: 128 MB.

si prega di allegare la scheda di iscrizione, ed al pagamento la copia della documentazione comprovante la posizione barrata

Cena

Non Parteciperò alle cena
Parteciperò alle cena del 10/3/2016

Totale

0,00 €

Metodo di pagamento*

Paypal
Bonifico

Documentazione obbligatoria*

Dimensione max del file: 128 MB.

Si prega di allegare copia dell'attestazione di avvenuto pagamento ----------------------- BONIFICO BANCARIO a Delphi International Srl - UNICREDIT BANCA agenzia 3 150 Ferrara - IBAN IT77S0200813030000002819241 - BIC SWIFT: UNCRITM1NR0 - Causale: EndoGine Ferrara 2016 - Congresso

Non sono previsti annullamenti con restituzione di importi già fatturati o incassati. Sono invece possibili sostituzioni purchè comunicate entro il 22/02/2016

Iscrizione congresso

(fattura intestata a soggetto privato)

Indicare la propria appartenenza*

Medici soci AIUG-AOGOI-AGUI-SIGO-SEGI*
Medici non soci
Medici in formazione specialistica*
Ostetriche/Infermieri

Documentazione obbligatoria*

Dimensione max del file: 128 MB.

si prega di allegare la scheda di iscrizione, ed al pagamento la copia della documentazione comprovante la posizione barrata

Cena

Non Parteciperò alle cena
Parteciperò alle cena del 10/3/2016

Totale

0,00 €

Metodo di pagamento*

Paypal
Bonifico

Documentazione obbligatoria*

Dimensione max del file: 128 MB.

Si prega di allegare copia dell'attestazione di avvenuto pagamento ----------------------- BONIFICO BANCARIO a Delphi International Srl - UNICREDIT BANCA agenzia 3 150 Ferrara - IBAN IT77S0200813030000002819241 - BIC SWIFT: UNCRITM1NR0 - Causale: EndoGine Ferrara 2016 - Congresso

Non sono previsti annullamenti con restituzione di importi già fatturati o incassati. Sono invece possibili sostituzioni purchè comunicate entro il 22/02/2016

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